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初診の方は下記ご予約フォームの
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初診ご予約フォーム
当クリニックからのメール、または折り返しのお電話にてご予約の日時を確定させていただいております。
※休診日は、ご返信ができませんのでご了承ください。
  • 初診予約が大変込み合っており1か月ほど先のご案内となります
  • がんや精神疾患の重度の方の診療は行っておりません。予めご了承ください。
  • 症状の度合いや病歴によって、当院での診療が難しいと医師が判断した場合はお断りさせていただく場合もございます。
  • 記入は代理の方でも構いませんが、最終的に受診者ご本人様と受診の意思確認をさせていただきます。

    • ご予約希望日　必須

    • 第1希望

      　

      第2希望

      　

      ご希望の曜日・時間帯をお選びください
      ご入力いただいたご希望をもとに、当院より空き状況を確認の上、最短でご案内可能な日時をご連絡いたします。
      【初診の受付時間】
      午前：10:00〜11:30
      午後：15:00〜16:30
      ※ご希望に添えない場合もございますので、あらかじめ複数の曜日や時間帯をご選択いただけますとスムーズです。

    • お名前　必須

    • （例）表参道 花子 ※フルネーム

    • ふりがな　必須

    • （例）おもてさんどう はなこ

    • 性別　必須
    • 生年月日　必須
    • 年月日
    • メールアドレス　必須
    • 確認用メールアドレス　必須
    • 電話番号　必須
    • ご希望の連絡方法　必須
    • お住いの都道府県　必須
    • 診察ご希望内容　必須

    • オンライン外来をご希望の方は下記のチェックもご選択ください。

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    • 現在のご体調や気になる症状など　必須

    • いつからどのような症状か詳細をご記入ください。

    • 当院を知ったきっかけ　任意
    • ご紹介者様のお名前　
    • その他　任意

    • ご希望やご不明点がございましたらご記入ください。

    • 1.ご入力完了後に、当クリニックよりご連絡内容の確認メールを自動送信させていただいております。
    • 2.携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当クリニックからの返信を受信いただけない場合がございます。
      wellness-imclinic.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願いいたします。
    • 3.Yahoo!メール、Gmailをご利用の方は、セキュリティの関係でクリニックからの自動送信メールが届かない場合がございます。
      予約フォーム送信後に自動送信メールが届かない場合には、お手数ですがクリニックまでお電話でご確認頂けますと幸いです。
    初診時の持ち物
    • 1.本人確認書類
    • 初診時、受付にてご提示をお願いしております。
      ご本人確認、お名前、ご住所等の確認をさせていただきます。
    • 2.お薬手帳（お持ちの方）
    • 当クリニックで薬を処方する際、薬の飲み合わせや体質に合うかどうかの参考にさせていただきます。問診票にご記入頂いてもかまいません。 ※服用中のサプリメントもございましたら、お持ち頂くか、問診票へのご記入をお願いいたします。
    • 3.クレジットカード
    • お支払いはすべてクレジットカード決済のみの取り扱いとさせていただきます。
      現金でのお支払いは受付しておりませんのでご了承ください。
      お取り扱いカード：VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS
    • キャンセルポリシー
    • 前日の昼12時以降のキャンセル、及び予約変更はキャンセル料5,500円が発生します。
      キャンセルに関するご連絡はクリニックの診療時間内にお電話にて受け付けております。
      メール等のキャンセルのお申し出は一切受付けができかねます。あらかじめご了承ください。
      尚、ご予約の前日が休診日(水、日、祝日、場合によっては変則的に休診日の変更があります)の場合は、前日の昼12時までに留守番電話にメッセージを残してください。
      ※ご予約が大変取りづらくなっております。キャンセルはできるだけお控えいただきますようお願いいたします。
    • お遅刻について
    • 初診の方の場合、予約時間より15分、再診の方の場合、10分以上遅刻されますと十分な診療時間の確保ができませんので、こちらも当日キャンセル扱いとなり診察・治療なくキャンセル料金が発生いたしますのであらかじめご了承ください。
    医療法人ふじいやさか表参道ウェルネス統合医療クリニック
    • 住所
    • 〒107-0061 東京都港区南青山5-6-6 ARISTO南青山Ⅲ3F
    • TEL
    • 03-5962-6485
    • 診療科目
    • 循環器内科/外科
    ※前診療日12時以降のご予約変更・キャンセルはキャンセル料5.500円が発生いたします
    ※休診日：日・祝日/火・水いずれか
    ※初診最終受付：11:30/17:30（土曜日16:30）
    結果説明のご予約を先にお取りください。
    Quantum Medical Scan
    ご入力いただいた内容をもとに、当クリニックよりメールまたはお電話にてご連絡を差し上げ、ご予約日時の最終確定をさせていただきます。
    ※検査結果が出るまで、検査キットの送付・ご返送期間を含めて約2週間かかります。
    そのため、予約日は2週間以上先の日程でお取りください。
    なお、ご返送が遅れた場合には、結果のご案内も遅れますので、あらかじめご了承ください。
    ※休診日はご返信ができかねますので、ご了承ください。

      • ご予約希望日　必須

      • 第1希望

        　

        第2希望

        　

        ご希望の曜日・時間帯をお選びください
        ご入力いただいたご希望をもとに、当院より空き状況を確認の上、最短でご案内可能な日時をご連絡いたします。
        【診療時間】
        午前：10:00-13:00
        午後：15:00-18:00
        ※ご希望に添えない場合もございますので、あらかじめ複数の曜日や時間帯をご選択いただけますとスムーズです。

      • お名前　必須

      • （例）表参道 花子 ※フルネーム

      • ふりがな　必須

      • （例）おもてさんどう はなこ

      • 性別　必須
      • 生年月日　必須
      • 年月日
      • メールアドレス　必須
      • 確認用メールアドレス　必須
      • 電話番号　必須
      • ご希望の連絡方法　必須
      • お住いの都道府県　必須
      • 診察ご希望内容　必須

      • 予防検診コース（来院）をご希望の方は下記のチェックもご選択ください。

      • 気になる症状があればお知らせください。　必須
      • 当院を知ったきっかけ　任意
      • ご紹介者様のお名前　
      • その他　任意

      • ご希望やご不明点がございましたらご記入ください。

      • 1.ご入力完了後に、当クリニックよりご連絡内容の確認メールを自動送信させていただいております。
      • 2.携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当クリニックからの返信を受信いただけない場合がございます。
        wellness-imclinic.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願いいたします。
      • 3.Yahoo!メール、Gmailをご利用の方は、セキュリティの関係でクリニックからの自動送信メールが届かない場合がございます。
        予約フォーム送信後に自動送信メールが届かない場合には、お手数ですがクリニックまでお電話でご確認頂けますと幸いです。
      予約日が決まった方は、
      ご来院前に事前のWEB問診の記入を
      お願いいたします。
      WEB問診について
      1.こちらリンク先にてWEB問診を行います
      WEB問診
      使用サービス：WEB問診システム｜SymView[シムビュー]
      https://www.media-cf.co.jp/service/symview/
      注意点
      • ・患者様の状態を把握するための問診です。できる限り正確にお答えください。
      再診方法
      予約システム
      ※頭皮メソガン治療のご予約はお電話にて承っております。
      患者様へ
      • 1.心臓血管外科を中心に総合病院で臨床に携わってきた医師が確かな知識と技術で統合医療を提供します。
      • 2.患者様のお話をゆっくり、丁寧に伺い、患者様の意思を尊重致します。
      • 3.料金はわかりやすく提示し、お一人お一人に合った治療を提供します。
      • 4.症状によっては専門機関と連携して、最適な治療方法を提案します。
      • 5.感染対策を行っており、ほかの患者様との接触を最小限になるよう配慮しております。
      • 6.感染対策上、予約時間の5分前にお越しいただきますようご協力くださいませ。
      • キャンセルポリシー
      • 前日の昼12時以降のキャンセル、及び予約変更はキャンセル料5,500円が発生します。
        キャンセルに関するご連絡はクリニックの診療時間内にお電話にて受け付けております。
        メール等のキャンセルのお申し出は一切受付けができかねます。あらかじめご了承ください。
        尚、ご予約の前日が休診日(水、日、祝日、場合によっては変則的に休診日の変更があります)の場合は、前日の昼12時までに留守番電話にメッセージを残してください。
        ※ご予約が大変取りづらくなっております。キャンセルはできるだけお控えいただきますようお願いいたします。
      • お遅刻について
      • 初診の方の場合、予約時間より15分、再診の方の場合、10分以上遅刻されますと十分な診療時間の確保ができませんので、こちらも当日キャンセル扱いとなり診察・治療なくキャンセル料金が発生いたしますのであらかじめご了承ください。
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