• 初診の方
  • WEB問診
  • 再診の方
初診の方は下記ご予約フォームの
ご記入をお願いいたします。
初診ご予約フォーム
当クリニックからのメール、または折り返しのお電話にてご予約の日時を確定させていただいております。
※休診日は、ご返信ができませんのでご了承ください。
  • 初診予約が大変込み合っており1か月ほど先のご案内となります
  • がんや精神疾患の重度の方の診療は行っておりません。予めご了承ください。
  • 症状の度合いや病歴によって、当院での診療が難しいと医師が判断した場合はお断りさせていただく場合もございます。
  • 記入は代理の方でも構いませんが、最終的に受診者ご本人様と受診の意思確認をさせていただきます。

    • ご予約希望日　必須

    • 第1希望

      　

      第2希望

      　

      ご希望の曜日、時間帯をお選びください。こちらから空きのある最短の日時をご案内いたします。
      ※午前初診受付時間→10：00-11：30
      　午後初診受付時間→15：00-17：30
      　土曜日は16：30-が最終

    • お名前　必須

    • （例）表参道 花子 ※フルネーム

    • ふりがな　必須

    • （例）おもてさんどう はなこ

    • 性別　必須
    • 生年月日　必須
    • 年月日
    • メールアドレス　必須
    • 確認用メールアドレス　必須
    • 電話番号　必須
    • ご希望の連絡方法　必須
    • お住いの都道府県　必須
    • 診察ご希望内容　必須

    • ※発達外来の方は「統合医療内科外来」をお選びください。

      オンライン外来をご希望の方は下記のチェックもご選択ください。

      オンライン外来の内容についてはこちら

    • ご相談内容　必須

    • いつからどのような症状か詳細をご記入ください。

    • 当院を知ったきっかけ　任意
    • ご紹介者様のお名前　
    • その他　任意

    • ご希望やご不明点がございましたらご記入ください。

    • 1.ご入力完了後に、当クリニックよりご連絡内容の確認メールを自動送信させていただいております。
    • 2.携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当クリニックからの返信を受信いただけない場合がございます。
      wellness-imclinic.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願いいたします。
    • 3.Yahoo!メール、Gmailをご利用の方は、セキュリティの関係でクリニックからの自動送信メールが届かない場合がございます。
      予約フォーム送信後に自動送信メールが届かない場合には、お手数ですがクリニックまでお電話でご確認頂けますと幸いです。
    初診時の持ち物
    • 1.本人確認書類
    • 初診時、受付にてご提示をお願いしております。
      ご本人確認、お名前、ご住所等の確認をさせていただきます。
    • 2.お薬手帳（お持ちの方）
    • 当クリニックで薬を処方する際、薬の飲み合わせや体質に合うかどうかの参考にさせていただきます。問診票にご記入頂いてもかまいません。 ※服用中のサプリメントもございましたら、お持ち頂くか、問診票へのご記入をお願いいたします。
    • 3.クレジットカード
    • お支払いはすべてクレジットカード決済のみの取り扱いとさせていただきます。
      現金でのお支払いは受付しておりませんのでご了承ください。
      お取り扱いカード：VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS
    • キャンセルポリシー
    • 前日の昼12時以降のキャンセル、及び予約変更はキャンセル料5,500円が発生します。
      （プライマリーウォーキングチケットご利用の方は消化扱いとなります。）
      キャンセルに関するご連絡はクリニックの診療時間内にお電話にて受け付けております。
      メール等のキャンセルのお申し出は一切受付けができかねます。あらかじめご了承ください。
      尚、ご予約の前日が休診日(水、日、祝日、場合によっては変則的に休診日の変更があります)の場合は、前日の昼12時までに留守番電話にメッセージを残してください。
      ※ご予約が大変取りづらくなっております。キャンセルはできるだけお控えいただきますようお願いいたします。
    • お遅刻について
    • 初診の方の場合、予約時間より15分、再診の方の場合、10分以上遅刻されますと十分な診療時間の確保ができませんので、こちらも当日キャンセル扱いとなり診察・治療なくキャンセル料金が発生いたしますのであらかじめご了承ください。
    医療法人ふじいやさか表参道ウェルネス統合医療クリニック
    • 住所
    • 〒107-0061 東京都港区北青山3-9-8 ノースアオヤマビル B1
    • TEL
    • 03-5962-6485
    • 診療科目
    • 循環器内科/外科
    ※前診療日12時以降のご予約変更・キャンセルはキャンセル料5.500円が発生いたします
    ※休診日：日・祝日/火・水いずれか
    ※初診最終受付：11:30/17:30（土曜日16:30）
    予約日が決まった方は、
    ご来院前に事前のWEB問診の記入を
    お願いいたします。
    WEB問診について
    1.こちらリンク先にてWEB問診を行います
    WEB問診
    使用サービス：WEB問診システム｜SymView[シムビュー]
    https://www.media-cf.co.jp/service/symview/
    注意点
    • ・患者様の状態を把握するための問診です。できる限り正確にお答えください。
    再診方法
    再診で点滴、メソガン治療、ボトックス注射、発毛治療の方は、予約システムからのご予約が可能です。
    予約システム
    患者様へ
    • 1.心臓血管外科を中心に総合病院で臨床に携わってきた医師が確かな知識と技術で統合医療を提供します。
    • 2.患者様のお話をゆっくり、丁寧に伺い、患者様の意思を尊重致します。
    • 3.料金はわかりやすく提示し、お一人お一人に合った治療を提供します。
    • 4.症状によっては専門機関と連携して、最適な治療方法を提案します。
    • 5.感染対策を行っており、ほかの患者様との接触を最小限になるよう配慮しております。
    • 6.感染対策上、予約時間の5分前にお越しいただきますようご協力くださいませ。
    • キャンセルポリシー
    • 前日の昼12時以降のキャンセル、及び予約変更はキャンセル料5,500円が発生します。
      （プライマリーウォーキングチケットご利用の方は消化扱いとなります。）
      キャンセルに関するご連絡はクリニックの診療時間内にお電話にて受け付けております。
      メール等のキャンセルのお申し出は一切受付けができかねます。あらかじめご了承ください。
      尚、ご予約の前日が休診日(水、日、祝日、場合によっては変則的に休診日の変更があります)の場合は、前日の昼12時までに留守番電話にメッセージを残してください。
      ※ご予約が大変取りづらくなっております。キャンセルはできるだけお控えいただきますようお願いいたします。
    • お遅刻について
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